Niños que caminan de puntillas

       Es frecuente que los niños cuando comienzan a andar, caminen esporádicamente de puntillas, ya que están aprendiendo y conociendo las posibilidades de su propio cuerpo. La dificultad surge cuando esa marcha de puntillas se mantiene en el tiempo. Cada vez existen más casos de niños que caminan de puntillas sin ningún motivo ortopédico o neurológico, cuando se desconoce la causa de este puntilleo hablamos de marcha idiopática de puntillas o  Idiopatic Toe Walking. Por norma general, a este tipo de niños/as no se les realiza ningún tratamiento ni seguimiento, esperando a que "se les pase con el tiempo" sin tener en cuenta que "cuando se les pase" los cambios anatómicos y biomecánicos pueden ser permanentes.

      ¿Por qué los niños/as caminan de puntillas?

        La marcha de puntillas puede estar asociada a una serie de factores que se podrían considerar factores de riesgo, ya que no existe una relación directa entre ellos y la aparición del puntilleo. Estos factores de riesgo son:

• Uso de andadores y tacatás: Como hemos visto en otra entrada, los tacatás alteran completamente el patrón de pisada, pudiendo provocar aumento del tono, contracturas o pérdida de la movilidad.
• Saltos en el desarrollo motor: Pese a que no es imprescindible realizar todos los hitos del desarrollo, el no adquirir algunos hitos del desarrollo puede condicionar la evolución del niño/a. En este caso, son especialmente relevantes la reptación y el gateo que activan una serie de patrones motores que ayudan a la consolidación de la marcha.
• Retrasos madurativos: Se ha observado que un porcentaje alto de niños/as que caminan de puntillas presentan a lo largo del desarrollo retrasos en el lenguaje, dificultades en la manipulación, dificultades de aprendizaje...
• Alteraciones del lenguaje: Al igual que en el apartado anterior existen diferentes estudios que demuestran que un número importante de casos de Idiopatic Toe Walking son también hablantes tardíos o presentan retrasos simples del lenguaje u otras alteraciones en el lenguaje
• Otros trastornos del desarrollo: como el TGD (trastornos generalizados del desarrollo), TEA (trastorno de espectro autista)... pueden afectar al desarrollo de la marcha.

  
         Existen muchas teorías para justificar esta marcha de puntillas, aunque no hay evidencia científica que les pueda dar validez. Analizaremos algunas de ellas:

•  Desorden del procesamiento sensorial (disfunción de la integración sensorial): Según las referencias bibliográficas, suele tratarse de un trastorno vestibular que se exacerba en niñ@s hipersensibles que perciben de forma muy intensa las sensaciones táctiles y que necesitan un mayor estímulo propioceptivo.
•  Reflejos primitivos: Pese a no existir evidencia que demuestre la relación entre la presencia de reflejos primitivos y la marcha de puntillas, existen diferentes artículos de opinión que indican la alteración del reflejo de Babinski y el reflejo tónico laberíntico en los niños que caminan de puntillas.
•  Trastornos emocionales y neuropsicológicos: Tampoco existen estudios que demuestren una relación directa, aunque en algunos casos se asocia a problemas de atención, falta de control inhibitorio, ansiedad, inquietud motora...
•  Vibración: En uno de los estudios científicos consultados, se intenta demostrar que los niños que caminan de puntillas tienen un umbral más bajo para percibir las vibraciones. No queda demostrado si esté cambio perceptivo es la causa o es una consecuencia de los cambios anatómicos y biomecánicos de la marcha de puntillas.
•  Cadenas musculares: Un desequilibrio de las cadenas musculares por compresiones o sobrestiramientos puede afectar al desarrollo de la cadena posterior, limitando el movimiento y produciendo acortamientos.

         En la práctica diaria suelen encontrarse alterados uno o más de estos factores, aunque no se haya podido establecer una causa directa entre ellos. Por ello, se debe realizar una valoración detallada que descarte otras patologías y que refleje que alteraciones están presentes para enfocar el tratamiento (si es necesario) desde una perspectiva global.

¿Qué hay que valorar cuando un niño/a camina de puntillas?

• Historia clínica y entrevista inicial: Conocer a fondo el desarrollo del niñ@ desde la gestación hasta el momento que llega a consulta puede ofrecer mucha información sobre los motivos que le han llevado a caminar de puntillas: posturas mantenidas durante el embarazo, prematuridad, tipo de parto (y duración), desarrollo, antecedentes personales y familiares...
• Examen neurológico: Descartar las causas neurológicas debe ser la principal prioridad, ya que incluso lesiones leves del sistema nervioso central pueden hacer que aumente el tono del tríceps sural desencadenando una marcha de puntillas (en este caso no hablaríamos de una marcha de puntillas idiopática).
• Evaluación global del desarrollo: Con el uso de una escala o inventario del desarrollo podremos detectar la edad de desarrollo del niño/a.
• Recorrido articular: Comprobar si existe una limitación de los arcos de movimiento del tobillo.
• Valoración muscular: Sin limitarnos al tríceps sural, realizar una valoración completa de los miembros inferiores para buscar acortamientos o contracturas.
• Examen ortopédico: Realizar un examen completo de todas las estructuras implicadas: raquis, pelvis, cadera, rodillas, tobillos y articulaciones del pie. Valorar la presencia de varos/valgos, rotaciones... Es muy común que se asocie una rotación tibial externa, varo de calcáneo y supinación del pie.
• Valoración del patrón de marcha y carrera: Análisis de todas las fases de la marcha.

      Mi hijo/a camina de puntillas ¿debo acudir al fisioterapeuta?

       Lógicamente, como soy fisio, la respuesta es que sí. La cuestión es el por qué considero que se debe acudir a un fisioterapeuta:
       En primer lugar, es importante que se realice una valoración completa y se busquen las causas y las consecuencias de esa marcha de puntillas. Esa marcha de puntillas puede afectar a su desarrollo, no se puede ver solo como un problema motor o "estético" (ya se le pasará, es una manía...) sino que hay que profundizar en que estructuras están afectadas y como va a repercutir en su día a día.
      En segundo lugar por prevención. Como he dicho, es normal que algunos niños/as caminen de puntillas mientras adquieren la marcha, pero si esa tendencia se mantiene, se producirán cambios anatómicos, ortopédicos y biomecánicos que afectaran al niño en su desarrollo. A nivel médico/ortopédico, se pueden confeccionar unas férulas o plantillas que corrijan pasivamente el pie, pero si no hay un entrenamiento activo, no se va a modificar ese patrón. En último caso, puede ser necesaria una operación para alargar el tendón de Aquiles, pero con el tiempo puede volver a aparecer el puntilleo y las consecuencias de éste.
      Para que no aparezca este tipo de marcha, es importante educar a los padres/madres en el manejo adecuado del niño/a: dándole espacios para moverse en libertad (espacio libre y estímulos adecuados: mucho tiempo en el suelo), respetando sus tiempos (no forzar posiciones ni utilizar estrategias que le fuercen a mantener una postura para lo que no está preparado), promover el porteo ergonómico y elección de un zapato adecuado.

      En muchos casos, no realizo una intervención directa con el niño/a, sino que doy pautas a la familia para controlar esa marcha de puntillas y modificar ese patrón. En ocasiones, se necesita de un tratamiento intensivo para eliminar las contracturas y activar la musculatura antagonista.

      Si es necesario tratamiento de fisioterapia, nos centraremos en estas técnicas (según los resultados de la valoración):
- Pautas y ejercicios para que realice la familia (detallados a continuación)
- Terapia manual para regular el tono muscular, eliminar contracturas y mantener/aumentar la movilidad
- Ejercicios activos para fomentar el apoyo de talón. Algunos ejemplos para estimular la elevación del antepie: coger aros con el pie, dejar pasar coches o pelotas bajo la parte anterior del pie manteniendo el talón apoyado, colocar piezas de puzzle (o similar) en el talón para que busque el sonido del choque, pintar el pie con pintura de dedos y caminar sobre un papel para ver las huellas, aprender a caminar como diferentes animales...
- Facilitación de patrones motores: Algunos patrones motores y/o desequilibrios activarán la dorsiflexión (movimiento contrario al puntilleo)
- Osteopatía infantil para regular las tensiones y corregir alteraciones ortopédicas.
- Kinesiotaping o vendaje neuromuscular: para activar la musculatura
-Ejercicios de percepción y estimulación sensorial: para trabajar la propiocepción, el sistema vestibular, el sistema táctil...
- Hidroterapia: Los ejercicios en el agua pueden ser muy eficaces en estos casos

¿Qué ejercicios hacer con niños que caminan de puntillas?

Esto forma parte de la información que doy a las familias para que puedan trabajar en casa, son pautas generales que luego se adaptan y personalizan para cada niño/a. En todo momento deben utilizarse como parte de las rutinas y mediante el juego.

    Movimiento activo

·       Iniciar tempranamente la puesta en pie, en una buena posición, sin uso de andadores ni tacatás, respetando los tiempos del niño/a (acondicionar el espacio para que el niño/a cuando esté preparado madurativamente pueda ponerse de pie con seguridad). 

·      Entrenarle el equilibrio para caminar: vigilar que apoye totalmente la planta del pie, transmitirle peso para que descienda el talón.
·      Cuclillas: manteniendo el talón en el suelo y vigilar que las piernas estén rectas.
·      Rampas ascendentes: Tanto subir como mantenerse en ellas jugando por ejemplo al balón.

·      Reptación y gateo
·      Ejercicios activos de elevación del antepie con talón apoyado  
·    Aprender a caminar apoyando todo el pie con estímulos visuales (sobre la arena, barro, con pintura de dedos)

Estiramiento pasivo

      El estiramiento pasivo no va a modificar las longitudes musculares, si hay un acortamiento y es necesario se deberá optar por unas férulas seriadas o férulas nocturnas que realicen un estiramiento mantenido en el tiempo. En algunos casos si puede ser favorable utilizar el estiramiento pasivo como parte de la rutina, para ello cogemos el pie del niño con suavidad y realizamos la maniobra de relajación automática. Con la rodilla doblada, sujetamos el talón y traccionamos ligeramente mientras la otra mano empuja el pie por la planta sin aplicar puntos de presión.  A medida que vas estirando no permitas que el talón se vaya hacia un lado. Una vez que has ganado arco con la rodilla doblada, vete estirando suavemente la rodilla manteniendo el apoyo sobre el pie, para estirar el músculo en toda su longitud.

                 Masaje

            Realizar un suave masaje en las piernas mientras le echas la crema, aceite… Aprovechar los momentos de relajación, en los que el niño esté más tranquilo.

El masaje se deberá hacer de arriba hacia abajo (desde caderas hasta tobillos), utilizando la máxima superficie de la mano, abrazando toda la pierna.

         Estimulación sensorial

• Estimular la planta del pie con distintas texturas desde el talón a los dedos.
• Permitir estar descalzo en casa, para que el pie reciba las diferentes sensaciones.
• Caminar por distintas superficies tanto en el interior como en el exterior (con zapatos por terrenos pedregosos)
• Estimular mediante vibración las superficies óseas del pie, especialmente sobre el talón

      Al tratamiento de fisioterapia se pueden añadir otras medidas como la TMR, la integración sensorial, ayudas otopédicas (plantillas pirámidales, férulas nocturnas, férulas dinámicas (tipo DAFO)), cirugía (en casos extremos)...

      Es un tema muy complejo y poco investigado. He intentado reflejar todas las teorías que he encontrado y basarme en la evidencia y en mi propia experiencia en estos casos, dándole un enfoque más amplio. Para cualquier duda (profesional o personal) podéis consultarme, ya que seguro que me he dejado muchísima información... Y sé que he pasado mucho tiempo sin escribir ¡Gracias por la espera!